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糖皮质激素雷同的骨质疏松，这几个问题你王人会吗？

在临床责任中，随主任查房是一项遑急的学习和交流经过。查房时，主任通常会就病例提议很多问题，旨在检会大夫的专科常识、临床想维和布置才气。关至今天这个查房病例，你王人能答对吗？

典型病例

患者男，45岁。因“皮疹、发烧、脱发5年，腰背难过半年”就诊。6年前因发烧、排场皮疹、脱发、贫血、血白细胞计数缩小、卵白尿及多项自己抗体阳性，曾被会诊为“系统性红斑狼疮（SLE）”（累及皮肤、血液、肾脏），近半年自愿腰背部难过明显，活动时加剧，就诊。身体检查：身高172cm（6年前174cm），体重58kg，体重指数（BMI）19.60kg/m2 。

排场皮肤留传有色素千里着，心、肺、腹身体检查未见明显极度。脊柱周折度存在，各标的活动如常，腰椎有轻度叩击痛，双骶髂重要无压痛，行为活动平方。现在解救：醋酸泼尼松10mg，逐日1次，硫酸羟氯喹0.2g，逐日2次，霉酚酸酯0.75g，逐日2次。

Q1：伙同该病例脾气，为进一步明确会诊，应行哪些检查？

患者为中年男性，既往有明确的SLE病史，累及血液、肾脏系统。应完善惯例检查及免疫学关连假想，明确SLE的疾病活动情况。患者有商酌6年服用糖皮质激素（GC）及免疫抑制剂解救的病史，这次患者以腰背部难过为主诉，应试虑到糖皮质激生性骨质疏松症（GIOP）所致的难过及有无新的临床疾病发生。

患者扶助检查

血惯例：血红卵白115g/L，白细胞计数5.3×109/L，血小板计数220×109/L。尿惯例：未见极度。24小时尿卵白定量0.069g，4.60mg/L（<19mg/L）。

血IgG 16g/L，IgA 3.5g/L，IgM1.52g/L，补体C3 0.8g/L，补体C4 0.20g/L，CRP3.95mg/L；ANA 1：1000（颗粒型），抗dsDNA抗体（-）；抗ENA抗体：抗Sm抗体（+），抗SSA抗体（+），抗Ro52抗体（+）。

血钙2.07mmol/L，血磷1.01mmol/L，甲状旁腺激素67ng/L，25-羟基维生素D 19μg/L，β-CTX 0.234μg/L，碱性磷酸酶136U/L，骨钙素12 μg/L。骨密度（BMD）：腰椎L1～L4 T值=-2.5s，股骨颈T值=-2.7s。

Q2：伙同该患者病史脾气及扶助检查，计议会诊是什么？

证据1997年好意思国风湿病学会（ACR）推选的SLE分类程序的11项、系统性红斑狼疮海外合作组（SLICC）2012年分类程序及2019年欧洲抗风湿病定约（EULAR）与ACR长入发布的SLE分类程序 [1] ，患者SLE会诊明确。

证据SLE的疾病活动度SLEDAI评分准则评估，SLEDAI评分为0分，该患者处于稳如期。GIOP会诊依据：

①原发病为SLE，糖皮质激素解救6年；

②现在出现腰背部难过；

③骨密度（BMD）：腰椎T值=-2.5s，股骨颈T值=-2.7s；

④影像学腰椎压缩性骨折。

最终会诊：SLE稳如期；GIOP，第1腰椎压缩性骨折。

Q3：SLE患者稳如期出现骨质疏松的病因是什么？

糖皮质激素雷同的骨质疏松，其发病机制如实高出复杂，波及多个方面。包括：影响钙稳态、抑制骨变成、影响性激素过甚他成分等。

SLE患者骨质疏松的发病是多成分的，除传统的永恒精深GC使用外，还有很多成分与骨质疏松关联。举例：

①维生素D枯竭：很多参议阐发SLE患者血清维生素D水平缩小，教导维生素D枯竭是SLE关连骨质疏松的一个遑急危急成分；

②SLE患者肾脏受累导致维生素D的生物革新经过受到抑制；

③当SLE患者出现肾功能不全时，和会过雷同继发性甲状旁腺功能亢进而影响骨代谢；

④因光敏而幸免光照也可导致维生素D合成与代谢防碍；

⑤SLE疾病经过中多种炎性细胞因子升高，可雷同破骨细胞生成，促进破骨细胞前体细胞分化或活化已分化的破骨细胞，影响骨代谢；

⑥血管炎和炎症细胞因子产生白细胞栓子，血栓导致微轮回防碍，引起骨的矿物资丢失，骨小梁变细导致骨质疏松。

Q4：GIOP的脾气有哪些？？

GIOP有以下脾气 [2] ：

1）激素对骨密度的影响与使用时长关连：激素使用初期即可发生GIOP，骨量丢失在第1年最明显，丢背信12%~20%，以后每年丢背信3%。

2）激素对骨密度的影响与使用剂量关连：激素剂量越大，骨量丢失越多，无论逐日大剂量抑或积聚大剂量均可加多骨折风险；同期需端庄激素无安全阈值，即使小剂量激素亦可导致骨量丢失。

3）GIOP骨折风险增高的部位：激素对松质骨的影响大于皮质骨，因此椎体更易发生骨折。参议标明GC解救6个月的患者中，37%至少有一个，其椎体、髋重要及非椎体骨折的风险分辩是对照组的2.60倍、1.61倍和1.33倍。

4）骨折风险与骨密度无线性关系：激素不仅影响骨密度，更使骨质地下跌，故GIOP患者在双能X线骨密度仪（DXA）检测未发现骨质疏松时，即可能发生脆性骨折。

5）停用激素后骨量可部分收复：当激素停用6个月后，骨密度可部分收复，骨折风险下跌；但骨丢失量很大（培植10%）则不可完竣收复，椎体变形和腰背痛可捏续存在。

Q5：针对该患者下一步解救决策该何如聘请？

解救决策分为原发病的解救和GIOP的解救两个方面 [3] 。

（1）原发病的解救

免疫抑制剂霉酚酸酯、硫酸羟氯喹片连接运用，密切病情不雅察的基础上作念剂量调整，GC在疾病解析的基础上慢慢减量，争取达到SLE无GC解救疾病解析景色。

（2）GIOP的解救

➤一般解救

关于预期使用GC培植3个月的患者，无论GC使用剂量些许，建议给以糊口神志的搅扰，包括戒烟、幸免过量饮酒、合适接纳阳光照耀、适量开放和小心摔倒。

➤药物解救

■钙剂和庸碌或活性维生素D

关于预期使用GC培植3个月的患者，无论使用GC量些许，建议运转同期给以补充钙剂和庸碌或活性维生素D。逐日摄入钙元素和维生素D总量（包括食品着手）分辩为1000～1200mg和600～800U。

与庸碌维生素D比较，活性维生素D可能更适于老年东谈主、肾功能不全及1α-羟化酶枯竭者，并有免疫调整和抗摔倒作用（加多肌力和均衡才气）。活性维生素D包括骨化三醇和α-骨化醇，前者不需经肝脏和肾脏羟化酶即有活性，推选剂量为0.25～0.5μg/d，后者经25-羟化酶羟化为1，25双羟维生素D后，即具生物活性，推选剂量为0.5～1.0μg/d。

钙剂的主要不良反映是胃肠谈反映和便秘等。当出现这些不良反映时，可变嫌为其他剂型。永恒用活性维生素D过甚雷同物应如期监测血钙和尿钙水平。

■双膦酸盐

双膦酸盐是现在GIOP解救的一线用药。使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和/或脆性骨折的患者，在摈斥继发成分后，建议按原发性骨质疏松的解救原则进行程序解救。关于服用GC前无骨质疏松但具有中高度骨折风险的患者，应在补钙和维生素D的基础上，加用双膦酸盐。

双膦酸盐总体安全性较好，但应监测胃肠谈反映，一过性发烧、骨痛和肌痛等类流感样症状，肾功能非凡是静脉用双膦酸盐者，柔软颌骨坏死，

➤其他解救

除双膦酸盐类药物，2017年好意思国风湿病学会指南还推选特立帕肽、狄诺塞麦、雷洛昔芬（仅绝经后女性）解救和细心GIOP。

特立帕肽：属于甲状旁腺素雷同物（PTHa），是 现时促骨变成的代表性药物。 散伙使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨变成，加多骨密度，改善骨质地，缩小椎体和非椎体骨折的发生风险。 一般合计需解救1.5～2年，停药后应序贯使用抗骨经受药物以看护或加多骨密度。

迪诺塞麦：为NF-κB受体激活卵白配体（RANKL）抑制剂，为特异性RANKL的完竣东谈主源化单克隆抗体，巧合抑制RANKL与其受体NF-κB受体激活卵白（RANK）的伙同，减少破骨细胞变成、缩小其功能和减少存活，从而缩小骨经受、加多骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。然而现在尚枯竭使用免疫抑制剂解救患者使用的安全性数据，因此在这类患者中需严慎使用。

雷洛昔芬：聘请性雌激素受体调整剂类，其总体安全性考究，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如永恒卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性的参议走漏，雷洛昔芬并不加多和卒中风险。雷洛昔芬不适用于男性骨质疏松患者。

参考文件：

[1]沈南, 赵毅, 段利华, 等. 系统性红斑狼疮诊疗程序 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62（7） : 775-784. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20221027-00793.

[2]何菁，李芬，黄文辉,等. 糖皮质激生性骨质疏松症的诊疗程序. 中华内科杂志，2023，62（06）:631-638. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20221025-00787

[3]曾小峰.内科学. 风湿免疫科分册[M].东谈主民卫生出书社,2022.

本文着手：医学界风湿免疫频谈

职守剪辑： 向宇

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